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  • 喹诺酮类药物在呼吸系统疾病中的应用及注意事项丨临床“药”点
来源:本站原创  作者:admin  更新时间:2019-09-17  

  喹诺酮类抗生素是一种合成抗菌药物。其作用机制是通过抑制细菌DNA解旋酶的活性来抑制mRNA和蛋白质的合成。1962年Lesher等在合成氯喹时偶然发现第一个喹诺酮类药物萘啶酸,经过50余年的发展,已成为继头孢菌素之后的第二大类抗感染化疗药物。

  目前,氟喹诺酮在临床上主要用于治疗上、下呼吸道感染、胃肠道感染、妇科感染、性传播疾病、前列腺炎、骨关节感染、皮肤和软组织感染等。

  CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异,且随时间的推移而发生变迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示:肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。

  主要病原体耐药方面,我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%。肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%~91.3%(最低抑菌浓度MIC90为32~256mg/L),对克拉霉素耐药率达88.2%。

  肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。研究结果显示,我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%,对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%。虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。

  《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》中对CAP经验性抗感染治疗推荐应用喹诺酮:

  (1)对于门诊轻症CAP患者, 呼吸喹诺酮类可用于耐药率较高地区或药物不耐受患者的替代治疗(ⅡB)。

  (2)对于需要住院的CAP患者, 推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(ⅡB),且联合用药相比,呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少。

  (3)对于需要入住重症监护病房(ICU)的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者, 推荐包括单用呼吸喹诺酮类静脉治疗(ⅡB)。

  同时指出喹诺酮类为浓度依赖性抗菌药物, 其杀菌能力随药物浓度升高而增加, 药物峰浓度越高效果越好,通常每天1次用药,可增加药物活性,减少耐药的发生。

  我国HAP/VAP常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等。

  《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》指出:

  (1)HAP(非VAP)患者初始经验性抗感染治疗:建议根据疾病危重程度分为2组, 非危重患者的多重耐药(MDR)菌感染低风险组推荐喹诺酮类单药治疗(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等);MDR感染高风险组推荐将抗铜绿假单胞菌喹诺酮类作为联合用药备选方案; 危重患者的抗铜绿假单胞菌喹诺酮类也作为联合用药备选方案之一。

  (2)VAP患者初始经验性抗感染治疗:建议根据MDR菌感染风险分为2组,MDR菌低风险组推荐包括喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星等)作为单药或联合用药方案;MDR菌高风险组推荐抗假单胞菌喹诺酮类作为联合治疗之一。

  (3)HAP/VAP的治疗方案需根据当地医院的病原学监测数据,在经验性治疗的基础上选择针对性选择。

  慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者有明确的病毒或细菌感染依据,其中40% ~60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌、爆闪图非主流女头像JEP格式 图卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。

  《AECOPD诊治中国专家共识(2017年更新版)》中对于感染性AECOPD的初始抗菌治疗的建议:

  (1)如患者无铜绿假单胞菌感染的危险因素则有数种抗菌药物可供选择,选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性,推荐使用阿莫西林/克拉维酸钾, 也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。

  (2)对于有铜绿假单胞菌感染的危险因素的患者,如能口服,则可选用环丙沙星或左氧氟沙星; 需要静脉用药时,可选择环丙沙星或(和)抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。

  抗菌药物的推荐治疗疗程为5~7d,特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。

  氟喹诺酮类药物也是治疗耐多药结核病的核心药物,早在20世纪80年代已被证实具有抗结核作用。WHO于1996年正式推荐用于治疗耐药结核病,但说明书上至今没有用于结核病的适应证。

  《耐药结核病化学治疗指南(2015)》常用于耐药结核病的氟喹诺酮类药物主要包括左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度,加替沙星和莫西沙星(MIC:0.25 bcg/mL)优于左氧氟沙星(MIC:0.5/19/mL)和氧氟沙星(MIC:1.0 p.g/mL),其抗菌活性是左氧氟沙星的2倍、氧氟沙星的4倍。

  抗结核作用强弱依次为:莫西沙星左氧氟沙星氧氟沙星,加替沙星可获得与莫西沙星相似的效果。氧氟沙星被认为其抗结核活性较其他氟喹诺酮类药物弱,而不推荐用于耐药结核病。加替沙星具有严重的不良反应,如低血糖、高血糖和新发糖尿病,应酌情使用。莫西沙星或左氧氟沙星是治疗耐药尤其是耐多药结核病的首选氟喹诺酮类药物。

  对表2氟喹诺酮类药物说明,在耐多药结核病化学治疗方案中,氟喹诺酮类药物往往是最有效的抗结核药物,建议优先选择高代氟喹诺酮类药物;左氧氟沙星或莫西沙星是治疗耐多药结核病的首选氟喹诺酮类药物。加替沙星因其对糖代谢的影响,应谨慎选用。氧氟沙星抗结核作用弱,环丙沙星的抗结核作用更差,均不推荐用于治疗耐药结核病。

  NTM可以侵犯人体肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织器官,并可引起全身播散性疾病。近年来,NTM病呈快速增多趋势,并已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。

  《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》中在治疗药物和治疗原则中指出:新型氟喹诺酮类药物中的氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和奠西沙星等对NTM均有一定的抗菌作用,其中以莫西沙星和加替沙星的抗菌活性最强,奠西沙星和加替沙星对MAC、偶发分枝杆菌的作用最为显著。一种新开发的氟喹诺酮类药物(DC-159a)对大多数NTM均显示出良好的抗菌作用。

  《急性气管一支气管炎基层诊疗指南(2018年)》对存在过去一年曾住院治疗、口服、糖尿病或充血性心力衰竭其中一项且年龄80岁的患者,或者存在两项且年龄65岁的患者,可酌情使用抗菌药物。一般可选用青霉素类、头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

  (4)应用此品时,注意不与含铝、镁、铁、锌、钙制剂同服,防止干扰氟喹诺酮类药物吸收。亦不可与茶碱、咖啡因同服,预防茶碱中毒。

  (5)与抗结核药物联合应用时,需注意中枢神经系统、造血系统、肌肉骨骼、肝肾功能的损伤,以及出现过敏反应和光敏反应。

  (7)氟喹诺酮类药物可引起过敏性休克、喉头水肿等严重过敏反应,因此本品禁用于对任何氟喹诺酮类药物过敏者。

  (8)肾功能障碍者慎用,老年患者应用此药需检测肾功能。哺乳期妇女应用此药时需暂停授乳。

  (10)碱性药品(碳酸氢钠、氢氧化铝、胃得乐、西咪替丁、碳酸钙)和抗胆碱药(阿托品、东莨菪碱、颠茄),可减少氟喹诺酮类药物的吸收,避免长期并用。

  (11)禁止非甾体消炎镇痛药(阿司匹林、丁苯羟酸、双氯芬酸)与氟喹诺酮类药物并用,防止加剧中枢神经系统毒性反应和诱发癫痫发作。

  (12)同时应用茶碱、咖啡因等药时,氟喹诺酮类药物可干扰细胞色素P450系统而减少茶碱在体内的消除,故需注意调整剂量或做血药浓度监测,预防茶碱中毒。

  [1] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等.急性气管-支气管炎基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(4):314-317.

  [3] 中华医学会结核病学分会,抗结核药物超说明书用法专家共识编写组.抗结核药物超说明书用法专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):447-460.

  [4] 中华医学会结核病学分会,《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(8):572-580.

  [5] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

  [6] 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280.

  [8] 张玄,李燕明.喹诺酮类抗菌药物在呼吸系统感染性疾病治疗中的地位[J].临床药物治疗杂志,2019(07):17-22.

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